當病患心跳 < 50 次/分，且伴隨臨床症狀時，EMT-2 必須介入。
1. 判斷「有症狀」的標準 (2025 版)
只有心跳慢是不夠的，必須合併以下任一情況才需給藥或電擊：
- 低血壓 (Hypotension)：收縮壓 < 90 mmHg。
- 意識改變 (Altered Mental Status)：如躁動、昏迷、嗜睡。
- 休克徵象 (Signs of Shock)：皮膚溼冷、CRT > 2 秒。
- 缺血性胸痛 (Ischemic Chest Pain)。
- 急性心衰竭 (Acute Heart Failure)。
2. 2025 ACLS 緩脈處置首選：Atropine (阿托品)
- 機轉：副交感神經拮抗劑（Anticholinergic），透過抑制迷走神經來提升心率。
- 劑量變更 (關鍵！)：
- 2025 新版：第一劑給予 1 mg IV Push。
- 頻率：每 3-5 分鐘一次，上限為 3 mg。
- 註：舊版教材曾使用 0.5 mg，請務必記住 2025 年已統一為 1 mg。
專業詞彙 (Terminology)
| 術語 | 全名 | 2025 臨床重點 |
| TCP | Transcutaneous Pacing | 經皮心臟節律器。當 Atropine 無效時的進階電學治療。 |
| AV Block | 房室傳導阻滯 | 造成緩脈的常見原因。2025 教材強調：二度二型與三度 AV Block 對 Atropine 反應通常不佳。 |
| Chronotropic | 變時性 | 指影響心跳頻率。Atropine 具有正性變時性作用。 |
技能重點：Atropine 給藥與 TCP 準備 (2025 操作規範)
根據 2025 單項技術操作手冊，EMT-2 應注意：
- 給藥速度：Atropine 應 快速推注。若給藥太慢或劑量不足（< 0.5 mg），可能產生「反效性緩脈（Paradoxical Bradycardia）」，心跳反而更慢。
- TCP 電極片黏貼：
- 2025 手冊建議採 「前後貼法 (Antero-posterior)」：一片貼於左前胸，另一片貼於左後背。此方法電流經過心臟的路徑最直接，阻抗最小。
- 監測確認：給藥後需立即觀測 Monitor 上的心率變化，並重新評估血壓。
醫護溝通情境 (Communication)
情境：一名 70 歲男性，心跳 38 次/分，冷汗，血壓 82/50 mmHg。
EMT-2 (對夥伴): 「病人出現 Symptomatic Bradycardia，血壓不穩。我現在給予 Atropine 1 mg IV Push，請準備 TCP 貼片 以防藥物無效。」
(到急診交接): 「學姊，病患主訴暈眩、溼冷，HR 38 bpm，血壓 82/50。我們已給予 Atropine 1 mg，給藥後 HR 回升至 45 bpm，但血壓仍低，目前正考慮啟動 TCP。」
2025 新舊版差異對照 (Double-Checked)
- 舊觀念：Atropine 起始劑量為 0.5 mg。
- 2025 新觀念 (AHA & 消防署)：起始劑量提升至 1 mg，以確保能更迅速地產生臨床療效。
上面我們討論了有症狀緩脈的首選藥物 Atropine，並記住了 2025 年新版的起始劑量改為 1 mg。接下來我們來看看當藥物無效時，EMT-2 必須執行的電學治療：經皮心臟節律器 (Transcutaneous Pacing, TCP)。
這是 ACLS 中最令學生緊張的操作之一，因為它涉及「有效捕捉」的判讀。
TCP 的啟動與判讀 (2025 版)
根據 2025 AHA 指引 與 消防署教材，當 Atropine 無效或病患出現高度房室傳導阻滯（如 3rd degree AV Block）且生命徵象不穩時，應立即啟動 TCP。
1. 捕捉 (Capture) 的兩大層次
這是國考與實務判讀的最重點：
- 電氣捕捉 (Electrical Capture)：
- 現象：在 Monitor 上看到一個寬大的 Pacing Spike（電擊尖峰）後，緊跟著一個寬大的 QRS 波。
- 意義：代表節律器的電流成功誘發了心室的去極化。
- 機械捕捉 (Mechanical Capture)：
- 現象：觸摸到與節律器頻率一致的脈搏。
- 意義：代表心室的去極化成功產生了有效的機械收縮並打出血液。這才是真正的有效灌流！
2. 2025 處置重點：止痛與鎮靜 (Sedation)
TCP 的電流會導致強烈肌肉收縮，非常痛苦。2025 教材強調：
- 對於有意識的病患，啟動 TCP 前應考慮給予鎮靜止痛（這在醫院端由醫護執行，但在救護現場，EMT-2 應預先與病患溝通並安撫）。
專業詞彙 (Terminology)
| 術語 | 全名 | 2025 臨床重點 |
| Pacing Spike | 節律尖峰 | 節律器放電時在 ECG 上產生的垂直線。 |
| Output (mA) | 電流強度 (毫安培) | 2025 手冊建議：找到捕捉點後，應再增加 2-5 mA 作為安全餘裕。 |
| Demand Mode | 需求模式 | 2025 版建議模式。機器會感應病患自發心律，僅在心率低於設定值時放電。 |
技能重點：TCP 操作流程 (2025 操作手冊規範)
根據 2025 單項技術操作手冊，EMT-2 執行 TCP 的查核點：
- 電極片黏貼：優先採取 「前後貼法 (Antero-posterior)」。
- 設定 Rate (頻率)：通常設定在 60-80 bpm。
- 調整 Output (電流)：由 0 mA 開始向上調整，觀察 ECG 出現「電氣捕捉」。
- 確認脈搏：關鍵動作！ 一旦電氣捕捉成功，必須立即觸摸右側頸動脈或股動脈，確認「機械捕捉」是否存在。
醫護溝通情境 (Communication)
情境：Atropine 給予後無效，病患意識轉為模糊，你啟動了 TCP。
EMT-2 (對夥伴): 「Atropine 1 mg 給藥後 HR 仍為 35。現在啟動 TCP，頻率設定 70，電流從 20 mA 開始調升… OK，現在 60 mA 看到 Electrical Capture。學長，請幫我摸脈搏確認有沒有 Mechanical Capture！」
(到急診交接): 「學姊，病患為 Symptomatic Bradycardia。Atropine 3 mg 總量已給完無效。目前維持 TCP 持續治療中，電流 65 mA，頻率 70。目前橈動脈可摸到與節律器同步之脈搏。」
2025 新舊版差異對照 (Double-Checked)
- 舊觀念：只要看到 ECG 有跳，就代表節律器有用。
- 2025 新觀念：強調 「ECG 捕捉 $\neq$ 血液灌流」。操作手冊嚴格要求必須「手摸脈搏」確認機械捕捉，否則只是在電擊一具沒有心輸出的身體。
***在 TCP 過程中，如果手摸脈搏困難，2025 年指引建議可以用哪種儀器（如超音波或 EtCO2）來輔助確認機械捕捉？***
在救護車行駛中，要精確觸摸腹股溝或頸動脈來確認 Mechanical Capture (機械捕捉) 確實非常困難。
根據 2025 年 AHA 指引 以及 2025 消防署最新教材，當觸診受限時，建議採用以下幾種「客觀儀器」來輔助確認血液是否真的有打出來：
1. EtCO2 (二氧化碳吐氣末監測) —— 最實用的輔助工具
在 2025 年新版規範中，EtCO2 是 EMT-2 在 TCP 過程中的首選監測工具：
- 判讀邏輯：如果 TCP 只有「電氣捕捉」而沒有「機械捕捉」（心臟沒打出血），肺部就不會有 CO2 交換，數值會維持在極低點。
- 成功徵兆：一旦機械捕捉成功，血液開始流動，EtCO2 數值會立即顯著上升（通常會跳回 20–30 mmHg 以上）。這比手摸脈搏更科學且不受車輛晃動影響。
2. POCUS (定點照護超音波) —— 診斷的金標準
雖然目前台灣 EMT-2 尚未全面標配超音波，但在 2025 年教科書 中已將其列為進階評估工具：
- 判讀邏輯：直接將探頭放在胸骨旁或劍突下，觀察心室是否有隨著 Pacing Spike 產生規律的收縮動作。
- 優點：這是最直觀確認「機械捕捉」的方法，能排除偽脈搏（Pseudo-PEA）的干擾。
3. SpO2 (血氧飽和度儀) 與 Arterial Waveform
雖然 SpO2 常受末梢灌流不足影響，但仍具備參考價值：
- 觀察重點：觀察 SpO2 監視器上的 波型 (Plethysmograph)。如果波型與節律器的頻率（如 70 bpm）同步出現且波幅變穩定，代表有足夠的脈衝流向末梢。
- 注意：若灌流極差，SpO2 可能量不到數值，此時仍應回歸 EtCO2 判讀。
專業詞彙 (Terminology)
| 術語 | 意義 |
| POGO (Pacing-induced Output) | 節律誘發的心輸出。2025 指引中用來描述 TCP 產生有效循環的狀態。 |
| Pseudo-PEA | 偽無脈搏電氣活動。儀器有電、超音波有跳，但手摸不到脈搏，這在嚴重休克時常見。 |
| Pleth Waveform | 血氧儀的光電容積波型。可用來輔助判斷脈搏的一致性。 |
醫護溝通情境 (Communication)
EMT-2 (對夥伴): 「學長，車太晃摸不到脈搏。但你看 EtCO2 從 8 跳回 28 mmHg 了，而且 SpO2 波型 已經跟著 Pacing 同步出現，我們可以確認 Mechanical Capture 成功，維持目前電流！」