ACLS 綜合處置決策樹

之前，我們從 IV 建立、EtCO2 判讀，一路攻克了 VF/pVT、SVT、VT 以及 ROSC 後照護。今天我們進入 ACLS 系列的最終驗收：「ACLS 綜合判讀大會考」。這將模擬救護現場最真實的挑戰，測試你對 2025 年新版教科書 規範的反應速度。

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核心知識：ACLS 綜合處置決策樹

根據 2025 教材，面對心搏過速或緩脈，你的思考路徑必須標準化：

1. 第一步：穩定與否？ (看血壓、意識、胸痛、休克徵象、心衰竭)。
   • 不穩定：直接考慮「電學處置」(電擊或 TCP)。
   • 穩定：考慮「藥物處置」。
2. 第二步：QRS 波寬窄？
   • 窄 (≤ 0.12s)：起源於房室結以上。
   • 寬 (> 0.12s)：起源於心室（通常是 VT）。
3. 第三步：規律與否？
   • 規律：SVT 或單型性 VT。
   • 不規律：AFib 或多型性 VT。

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實戰模擬情境 (Clinical Scenarios)

情境一：突發性昏厥

• 現場：75 歲女性，主訴極度暈眩。
• 評估：HR 36 bpm，BP 84/52，ECG 顯示二度二型 AV Block。
• EMT-2 決策：
  1. 這是 Symptomatic Bradycardia (不穩定緩脈)。
  2. 給予 Atropine 1 mg IV Push (2025 新劑量)。
  3. 若無效，立即啟動 TCP (前後貼法)。

情境二：心悸與胸悶

• 現場：30 歲男性，突發心悸。
• 評估：HR 195 bpm，規律窄波，BP 118/74，意識清楚。
• EMT-2 決策：
  1. 這是 Stable SVT (穩定型窄波心搏過速)。
  2. 執行 Modified Valsalva Maneuver (抬腳法)。
  3. 若無效，建立 IV 給予 Adenosine 6mg (快速推注 + 20mL Flush)。

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情境三：OHCA 現場的「電擊 vs 藥物」優先序

• 情境：你與夥伴抵達現場，病患為 60 歲男性，突然倒地。Monitor 顯示為 VF (心室顫動)。
• 關鍵決策：
  1. 電擊優先：2025 指引強調「Defibrillation First」。一旦確認 VF，立即進行 200J (雙相波) 電擊。
  2. 高品質 CPR：電擊後「不評估心律」，立即接續壓胸 2 分鐘。
  3. IV 與藥物時機：在 CPR 期間建立 IV。Epinephrine 1mg 應在「第二次電擊」後給予；而 Amiodarone 300mg 則是在「第三次電擊」後給予。
• 2025 改版點：不可因為想趕快打 IV 而中斷壓胸或延誤電擊。

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情境四：不穩定緩脈的「藥物 vs 電學」切換

• 情境：載送一名 80 歲長者，心跳 40 bpm。轉送途中病患突然意識轉為 Drowsy (嗜睡)，血壓掉到 82/46 mmHg。
• 關鍵決策：
  1. 判斷為 Unstable Bradycardia：因為出現了意識改變與低血壓。
  2. 第一線藥物：立即給予 Atropine 1mg IV Push (2025 新劑量)。
  3. 果斷啟動 TCP：若給藥後 1 分鐘心律無改善且病患症狀惡化，不要等第二劑藥，直接開啟 TCP (節律器)。
  4. 確認機械捕捉：開啟 TCP 後，必須摸到脈搏才算成功。
• 2025 改版點：Atropine 的起始劑量從 0.5mg 改為 1mg，且強調 TCP 的啟動時機應更果斷。

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情境五：ROSC 後的「氧氣與血壓」微調

• 情境：病患在車上 ROSC（恢復心跳），原本氧氣開 15L/min (BVM)，現在 SpO2 顯示 100%，EtCO2 為 42 mmHg。
• 關鍵決策：
  1. 下調氧氣：立即將氧氣流量調降，目標是將 SpO2 維持在 92% – 98%。
  2. 避免過度通氣：維持人工呼吸頻率在 10 – 12 次/分（每 5-6 秒給一口氣）。
  3. 血壓支持：若收縮壓低於 90 mmHg，開啟 N/S 輸液挑戰 (Bolus)。
• 2025 改版點：嚴格禁止 ROSC 後維持 SpO2 100%，以預防 Hyperoxia (高氧損傷)。

專業詞彙 (Terminology)

術語	全名	2025 國考重點
Synchronized	同步	電擊 WCT 但有脈搏時，必須按下 SYNC 鍵。
Defibrillation	去顫	針對 VF/pVT (無脈搏) 的非同步大能量電擊。
Capture	捕捉	TCP 成功誘發心跳。區分為「電氣」與「機械」捕捉。

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BVM with Filter	甦醒球加過濾器	2025 規範要求所有人工通氣應加裝過濾器，預防傳染。
IV Bolus	靜脈推注	給予 Epi 後必須接續 20mL N/S Flush。
Sync On	開啟同步	只要病患「有脈搏」且要電擊，就必須確認 Sync 燈有亮。

醫護溝通情境 (Communication)

情境：ROSC 後轉送，病患血壓偏低。

EMT-2 (對夥伴): 「病人剛 ROSC，但血壓只有 86/50。我們已經把氧氣調降到 SpO2 94%，現在請協助給予 500 mL N/S Bolus，目標收縮壓維持 90 以上。」

(到急診交接): 「學姊，病患 OHCA 現場電擊一次 ROSC。目前生命徵象：BP 92/58, HR 88, EtCO2 38。12 導程無 STEMI。我們維持氧氣適量，預防高氧損傷，目前病人仍處於昏迷狀態。」